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Choisir le bon anticoagulant oral pour vos patients

Facteurs à prendre en compte lors du choix d’un AVK ou d’un ACOD pour vos patients.

Quand les anticoagulants oraux sont-ils indiqués?

Les anticoagulants sont souvent prescrits à des gens atteints de fibrillation auriculaire (FA) qui sont porteurs de valvules cardiaques artificielles ou à des patients qui ont eu un infarctus du myocarde ou qui souffrent d’autres affections qui augmentent le risque de développer des caillots sanguins, comme la thrombose veineuse profonde (TVP).

Une infirmière qui tient la main de sa patiente et lui sourit lors d'une marche extérieure

Survol : Antagonistes de la vitamine K (AVK)

L’anticoagulothérapie par des antagonistes de la vitamine K (AVK), comme la warfarine, est une option thérapeutique bien établie et éprouvée. De plus, l’expérience en matière d’utilisation des AVK est vaste.

Les patients recevant un traitement par un AVK présentent des valeurs de coagulation très stables, notamment s’ils pratiquent l’autosurveillance de la coagulation et ajustent leur dose d’anticoagulant eux-mêmes.

En remontant aussi loin qu’en 2001, une étude importante a révélé que les patients qui géraient eux-mêmes leur traitement étaient en mesure de maintenir 80 % de leurs taux mesurés dans l’intervalle thérapeutique. À l’opposé, ce pourcentage n’était que de 65 % chez les patients qui recevaient les soins habituels. Cet écart s’explique par la surveillance hebdomadaire et par la capacité à réagir rapidement lorsque le RIN se situe à l’extérieur de l’intervalle thérapeutique en ajustant immédiatement la dose¹.

Survol : ACOD/NACO

Au cours des dernières années, plusieurs nouveaux médicaments ont été homologués à titre d’anticoagulants. Ces anticoagulants oraux directs (ACOD) offrent les avantages suivants^2,3 :

Aucune surveillance requise
Indice thérapeutique plus large
Cinétique plus simple
Début d’action plus rapide/courte durée d’action
Moins ou pas d’interactions médicament-médicament et médicament-aliment

Les ACOD (parfois également appelés NACO) comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban se sont révélés non inférieurs à la warfarine pour la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique. Des analyses secondaires ont démontré la supériorité de l’apixaban et du dabigatran à une dose de 150 mg.

Dans chacune des études effectuées, le groupe sous warfarine était surveillé au moyen du modèle de soins habituels. Chez les patients sous warfarine qui pratiquaient l’autosurveillance une fois par semaine ou toutes les deux semaines, des améliorations ont été observées par rapport aux patients qui recevaient les soins habituels : on a noté d’une part une nette augmentation du temps où le RIN se situait dans l’intervalle thérapeutique visé et, d’autre part, une diminution de la fréquence des effets indésirables.

Un docteur qui tient une tablette et sourit à son patient

Choisir la bonne anticoagulothérapie pour vos patients

Le choix d’un traitement par un AVK ou par un ACOD repose en grande partie sur les facteurs individuels suivants :

Risque d’hémorragie^4,5
Score HAS-BLED (≥ 3 points = risque élevé)⁴
Prothèse valvulaire mécanique ou valvulopathie modifiant l’hémodynamie de manière notable⁵
Fonction rénale^5,6
Hépatopathie avancée⁶
Poids corporel⁷
Risque de manifestations coronariennes⁷
Propension à la dyspepsie⁷
Observance et préférences du patient⁴
Capacité de suivre assidûment une anticoagulothérapie prolongée avec ajustements de dose⁴
Résultats positifs sous une anticoagulothérapie existante⁶

Le mode d’action des ACOD, contrairement à celui des AVK, n’a pas besoin d’être surveillé : un avantage qu’un nombre grandissant de professionnels de la santé remettent en question, car l’absence d’un paramètre de contrôle rend difficile l’ajustement posologique, surtout chez les patients qui ne respectent pas leur traitement.

Un traitement par des AVK (comme la warfarine) et la surveillance demeurent le traitement de référence chez les patients dans les cas suivants :

Risque de non-observance^7-9
Présence de maladies concomitantes (hypertension, insuffisance cardiaque, diabète)⁹
Insuffisance rénale⁸
Prothèse valvulaire mécanique⁹
Âge avancé (> 75 ans)⁹
Risque accru d’hémorragie¹⁰
Contraintes financières¹⁰
Enfant ou adolescent¹⁰
Intolérance aux nouveaux médicaments¹¹

Des études menées auprès de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire révèlent que les ACOD sont au moins équivalents aux AVK. Les hémorragies importantes, les hémorragies intracrâniennes en particulier, ont été signalées moins fréquemment avec les ACOD qu’avec les AVK. En revanche, une analyse approfondie révèle qu’avec un bon contrôle du rapport international normalisé (RIN), les avantages thromboprophylactiques des ACOD s’estompent par rapport à ceux des AVK. De plus, le risque d’hémorragie gastro-intestinale s’est révélé plus élevé avec les ACOD^11,12.

Si on a recours à un traitement par un AVK, le bon ajustement posologique peut être plus facilement atteint lorsque la surveillance du RIN est effectuée par les patients¹³.

Perspective d’un médecin :
entrevue avec le D^r Christoph Sucker

Le D^r Christoph Sucker est directeur médical et directeur général du centre de coagulation COAGUMED à Berlin, en Allemagne. Il est membre du conseil d’administration de la Société allemande des hématologues (BDDH), coéditeur de la revue Vascular Care, membre du conseil consultatif de la revue Hämostaseologie et membre du comité consultatif scientifique de la revue Die Gerinnung; de plus, il est l’auteur de nombreuses publications dans le domaine de l’homéostasie clinique.

Les anticoagulants oraux directs (ACOD) ont permis de grandement bonifier l’offre d’options thérapeutiques en matière d’anticoagulothérapie orale. Comment évaluez-vous l’applicabilité des ACOD au quotidien?

À l’origine, nous pensions qu’il y aurait moins d’effets indésirables avec les nouveaux anticoagulants, ce que suggéraient les études. Cependant, il importe de surveiller la façon dont ces médicaments agissent dans la pratique quotidienne comparativement à ce qui a été observé au cours des études. Je crois que nous avons appris bien des choses, dont la survenue d’effets indésirables même lors de la prise d’ACOD.

Pouvez-vous préciser?

Les saignements gastro-intestinaux en sont un exemple. Cet effet est lié au mode d’action des ACOD qui, contrairement aux antagonistes de la vitamine K (AVK), agissent directement dans le tube digestif et peuvent alors engendrer un saignement chez les patients dont la muqueuse est déjà compromise. Mais certains patients éprouvent également des effets indésirables non spécifiques, comme des douleurs articulaires ou des nausées.

Que pensez-vous des options limitées en matière de surveillance d’un traitement par ACOD?

Ce sujet fait l’objet de discussions de plus en plus importantes. Imaginez un patient recevant un traitement antihypertenseur. Dans ce cas, il est tout à fait normal de mesurer la tension artérielle à intervalles réguliers afin de vérifier si des ajustements sont nécessaires. Le même principe s’applique chez les patients diabétiques chez qui une surveillance est obligatoire avec chaque traitement, qu’il s’agisse de mesurer la glycosurie, la glycémie ou d’autres paramètres.

Je prends moi-même un hypolipidémiant et je veux bien évidemment vérifier de façon périodique s’il exerce les effets désirés, à savoir réduire mon taux de cholestérol. Nous avons exactement le même besoin avec l’anticoagulothérapie.

Une des choses que j’ai apprises, c’est que les patients se sentent davantage en sécurité quand leur traitement est suivi de près comme c’est le cas avec la warfarine, par exemple.

Pouvez-vous préciser?

Les patients, en particulier ceux ayant subi des complications hémorragiques dans le passé, seraient anxieux, avec raison, de savoir que leur dose est inadéquate, ou encore que cette dernière est trop élevée; ils sont alors à risque de subir une autre complication hémorragique.

Quels sont les avantages liés à la surveillance du traitement par anticoagulants oraux?

Par exemple, dans le cas des patients qui ne suivent pas bien leur plan de traitement, pour savoir s’ils prennent à tout le moins leurs anticoagulants. Un autre exemple est celui d’une chirurgie ou d’une blessure lorsque le médecin doit savoir s’il y a des risques de complications hémorragiques – les situations où d’importantes concentrations de cet anticoagulant pourraient encore se trouver dans l’organisme avant une intervention chirurgicale. Lorsqu’un ACOD est administré, nous n’avons pas de méthode de mesure appropriée dans la pratique clinique de tous les jours.

Que pensez-vous des nouvelles options en matière d’anticoagulants oraux?

Il faut analyser minutieusement la situation chaque fois qu’un nouvel ajustement de la dose est nécessaire chez un patient. Quelle est la situation en ce qui concerne l’approbation du médicament en question et quel est le profil individuel du patient? Après des années d’expérience, j’en suis arrivé à la conclusion que les patients recevant une dose stable d’AVK ne devraient pas passer à un ACOD.

Voici Bruce*, un patient ayant fait l’objet d’un remplacement de la valvule mitrale

Bruce est un touriste hivernant (snowbird). Âgé de 63 ans, c’est un comptable à la semi-retraite. Sa femme et lui étant de fervents golfeurs, ils aiment passer l’hiver sous des cieux plus cléments.
Bruce a subi un remplacement de la valvule mitrale il y a deux ans.

Préoccupations : médicaments pris en concomitance

Plan de traitement

Durée de l’anticoagulothérapie : long terme

Traitement choisi : antagonistes de la vitamine K (AVK)

Raison : Conformément aux lignes directrices, une anticoagulothérapie est nécessaire.

Recommandation en matière de surveillance : Bruce est un excellent candidat à l’autosurveillance. Il est physiquement et mentalement en position d’apprendre à exercer une autosurveillance, et cette méthode s’intègre bien à son mode de vie. En outre, des études ont montré que le RIN des patients exerçant une autosurveillance demeure plus longtemps à l’intérieur de l’intervalle thérapeutique cible que celui des patients faisant l’objet d’une surveillance traditionnelle de l’AVK¹.

L’association d’un traitement par AVK, d’une autosurveillance du RIN et d’un autoajustement de la posologie constitue le plan de traitement le plus approprié pour Bruce.

À propos de l’autosurveillance

Voici Dorothée*, une patiente atteinte de fibrillation auriculaire permanente

Âgée de 84 ans, Dorothée est veuve. Elle vit toujours dans sa maison, et son fils et sa petite-fille viennent souvent l’aider. Dorothée a reçu un diagnostic de fibrillation auriculaire il y a 10 ans.

Facteurs de risque : fonction rénale altérée avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) de 41 ml/min (CHA₂DS₂-VASc = 3)
Préoccupations : médicaments pris en concomitance

Plan de traitement

Durée de l’anticoagulothérapie : long terme

Traitement choisi : antagonistes de la vitamine K (AVK)

Raison : Pour cette patiente qui a des oublis fréquents, un ACOD ne peut être envisagé en raison de sa courte demi-vie; en effet, l’oubli d’une seule dose peut limiter l’effet anticoagulant.

Recommandation en matière de surveillance : Malgré le fait que les personnes de 80 ans ou plus puissent recevoir une formation sur l’autosurveillance, il ne s’agit pas d’une solution appropriée dans tous les cas, en particulier pour Dorothée. Comme les visites de surveillance en pharmacie ou à la clinique augmentent le risque de contact avec des virus (p. ex. pendant la saison de la grippe, ou en cas de montée des cas de COVID-19), le fils ou la petite-fille de Dorothée pourraient être formés pour l’aider à exercer une autosurveillance à domicile. Cela pourrait améliorer son RIN avec le temps¹.

La surveillance du RIN hors laboratoire est le meilleur choix pour Dorothée; l’autosurveillance demeure toutefois une option si ses proches aidants sont formés pour l’aider.

À propos des mesures hors laboratoire

NACO : nouvel anticoagulant oral
* Cas fictif. Pourrait ne pas être représentatif de tous les patients.

Références :

Kortke H et al. Ann Thorac Surg. 2001;72(1):44–48.
Kearon C et al. Chest. 2008;133(Suppl 6):454S–545S.
Singer DE et al. Chest. 2008;133(Suppl 6):546S–592S.
Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369–2429.
Fuster V et al. Circulation. 2011;123:e269–e367.
Cairns JA et al. Can J Cardiol. 2011;27(1):74–90.
Énoncé de positions de la United Kingdom Clinical Pharmacy Association sur l’instauration d’un traitement par un nouvel antcoagulant oral.
Wann LS et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1330–1337.
Fuster V et al. Circulation. 2011;123(10):269–367.
Étude de marché auprès de 288 omnipraticiens et 29 experts de l’Australie, de l’Allemagne, du Royaume-Uni et des États-Unis; T2 2011.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151.
Wallentin L et al. Lancet. 2010;376(9745):975–983.
Heneghan C et al. Lancet. 2012;379(9813):322–334.