Une décision au cas par cas
À l’origine, nous pensions qu’il y aurait moins d’effets indésirables avec les nouveaux anticoagulants, ce que suggéraient les études. Cependant, il importe de surveiller la façon dont ces médicaments agissent dans la pratique quotidienne comparativement à ce qui a été observé au cours des études. Je crois que nous avons appris bien des choses, dont la survenue d’effets indésirables même lors de la prise d’AOD.
Les saignements gastro-intestinaux en sont un exemple. Cet effet est lié au mode d’action des AOD qui, contrairement aux antagonistes de la vitamine K (AVK), agissent directement dans le tube digestif et peuvent alors engendrer un saignement chez les patients dont la muqueuse est déjà compromise. Mais certains patients développent également des effets indésirables non spécifiques, comme des douleurs articulaires ou des nausées.
Ce sujet fait l’objet de discussions de plus en plus importantes. Imaginez un patient recevant un traitement antihypertenseur. Dans ce cas, il est tout à fait normal de mesurer la tension artérielle à intervalles réguliers afin de vérifier si des ajustements sont nécessaires. Le même principe s’applique chez les patients diabétiques chez qui une surveillance est obligatoire avec chaque traitement, qu’il s’agisse de mesurer la glycosurie, la glycémie ou d’autres paramètres.
Je prends moi-même un hypolipidémiant et je veux bien évidemment vérifier de façon périodique s’il exerce les effets désirés, à savoir, réduire mon taux de cholestérol. Nous avons exactement le même besoin avec l’anticoagulothérapie.
Une des choses que j’ai apprises, c’est que les patients se sentent davantage en sécurité quand leur traitement est suivi de près comme c’est le cas avec la warfarine, par exemple.
Les patients, en particulier ceux ayant subi des complications hémorragiques dans le passé, seraient anxieux, avec raison, de savoir que leur dose est inadéquate, ou encore que cette dernière est trop élevée; ils sont alors à risque de subir une autre complication hémorragique.
Par exemple, pour les patients qui ne suivent pas bien leur plan de traitement, dans le contexte où nous voulons savoir s’ils prennent à tout le moins leurs anticoagulants. Un autre exemple est celui d’une chirurgie ou d’une blessure lorsque le médecin doit savoir s’il y a des risques de complications hémorragiques – les cas dans lesquels d’importantes concentrations de cet anticoagulant pourraient encore se trouver dans l’organisme avant une intervention chirurgicale. Lorsqu’un AOD est administré, nous n’avons pas de méthode de mesure appropriée dans la pratique clinique de tous les jours.
On doit analyser minutieusement la situation chaque fois qu’un nouvel ajustement de la dose est nécessaire chez un patient. Quelle est la situation en ce qui concerne l’approbation du médicament en question et quel est le profil individuel du patient? Après des années d’expérience, j’en suis arrivé à la conclusion que les patients recevant une dose stable d’AVK ne devraient pas passer à un AOD.
Ce que vous devez savoir sur l’anticoagulothérapie orale
Indications
Maladies pour lesquelles une anticoagulothérapie est nécessaire
Options thérapeutiques
AOD ou AVK? Les critères pour choisir le traitement approprié.
AVK
L’importance des dérivés coumariniques
AOD
Une option relativement nouvelle
Profils de patients
Préoccupations : médicaments pris en concomitance
Durée de l’anticoagulothérapie : long terme
Traitement choisi : antagonistes de la vitamine K (AVK) avec l’objectif que le patient pratique l’autosurveillance de son RIN
Raison : conformément aux lignes directrices, une anticoagulothérapie est nécessaire.
L’autosurveillance a été conseillée pour ce patient en raison des études révélant que les patients qui pratiquent l’autosurveillance demeuraient à l’intérieur de la marge thérapeutique cible du RIN plus longtemps que ceux qui faisaient l’objet d’une surveillance habituelle avec les AVK1,2. Puisque le patient est physiquement et mentalement en mesure d’apprendre comment pratiquer l’autosurveillance, la combinaison d’un AVK, de l’autogestion du RIN et de l’ajustement posologique est l’option de traitement la plus appropriée.
* Cas fictif. Pourrait ne pas être représentatif de tous les patients.
1. Kortke H et al. Ann Thorac Surg. 2007;83(1):24-29.
2. Heneghan C et al. Lancet. 2012;379(9813):322-334.
Maladie : fibrillation auriculaire
Facteurs de risque : fonction rénale altérée avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) de 41 ml/min (CHA2DS2-VASc = 3)
Préoccupations : médicament pris en concomitance en alternance
Durée de l’anticoagulothérapie : long terme
Traitement choisi : antagonistes de la vitamine K (AVK) avec surveillance habituelle au cabinet du médecin
Raison : pour cette dame qui a des oublis fréquents, un AOD ne peut être envisagé en raison de sa courte demi-vie; en effet, l’oubli d’une seule dose peut limiter l’effet anticoagulant. Malgré le fait que les personnes de 80 ans ou plus peuvent recevoir une formation sur l’autosurveillance, il ne s’agit pas d’une solution appropriée pour tous les patients, en particulier pour cette dame. En revanche, l’ajustement de son RIN pourrait être amélioré si un membre de la famille était formé sur la façon de mesurer celui-ci.
* Cas fictif. Pourrait ne pas être représentatif de tous les patients.
